Załącznik nr 1 
do Regulaminu Konkursu 
„Małopolska Szkoła z Pasją”

Pieczęć szkoły

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„MAŁOPOLSKA SZKOŁA Z PASJĄ”

KANDYDAT
(pełna nazwa szkoły)	
	
Miejscowość		
Ulica/Nr domu/Nr lokalu		
Kod/Miejscowość		
Powiat		
Gmina		
Osoba do kontaktu		
Imię i nazwisko – funkcja		
Telefon/fax		
e-mail		

UZASADNIENIE – opis merytoryczny projektu/przedsięwzięcia/aktywności

Nazwa projektu/przedsięwzięcia/aktywności: 	
…………………………………………………………………………………………………………………	
Data rozpoczęcia	Planowana data zakończenia	Data zakończenia	
……………………….	……………………….	……………………….	
1.	Tematyka projektu/przedsięwzięcia/aktywności (patrz § 7 ust. 5 Regulaminu)	
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….……………………	
2.	Cele projektu/przedsięwzięcia/aktywności:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
3.	Opis projektu/przedsięwzięcia/aktywności oraz etapy projektu/przedsięwzięcia/aktywności:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
4.	Uczestnicy, partnerzy, współpracownicy projektu/przedsięwzięcia/aktywności i ich zadania:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
5.	Zakres projektu/przedsięwzięcia/aktywności 
(miejsce realizacji, zakres terytorialny, etc.):	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
6.	Efekty projektu/przedsięwzięcia/aktywności 
(np. ilość zaangażowanych szkół/uczniów/organizacji, efekty w społeczności lokalnej, efekty naukowe, efekty społeczne itp.):	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
7.	Forma audiowizualna przedstawienia projektu/przedsięwzięcia/aktywności charakterystyczne dla szkoły, o której mowa w § 4 ust. 1b, dodatkowe informacje:	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	

ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO:	
Załączniki 1 – Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem Konkursu	
Załącznik 2 – Zgoda Osoby do kontaktu na przetwarzanie danych zawartych w Formularzu
	
Załącznik 3* – Forma audio-wizualna przedstawienia projektu/przedsięwzięcia, o której mowa w § 4 ust. 1b	

* do formularza mogą zostać dołączone inne materiały (fotografie, kserokopie dyplomów, podziękowania za współpracę, itp.), które Zgłaszający uzna za istotne do uwierzytelnienia osiągnięć. Organizatorzy Konkursu zastrzegają sobie prawo upowszechniania przesłanych materiałów, które przechodzą na rzecz Organizatorów Konkursu.

	..................................	....................................... 	..........................................
	MIEJSCOWOŚĆ	PODPIS	PODPIS
	(data DD-MM-RRRR)	DYREKTORA SZKOŁY	OSOBY DO KONTAKTU 

Załącznik nr 1 
do Formularza Zgłoszeniowego 
Małopolska Szkoła z Pasją

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Konkursu Małopolska Szkoła z Pasją i akceptuję jego treść.

	.......................................	........................................	.............................................
	MIEJSCOWOŚĆ	PODPIS	PODPIS
	(data DD-MM-RRRR)	 DYREKTORA SZKOŁY	OSOBY DO KONTAKTU

Załącznik nr 2 do Formularza Zgłoszeniowego 
Małopolska Szkoła z Pasją

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
OSOBA DO KONTAKTU

Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym do konkursu Małopolska Szkoła z Pasją, przez Marszałka Województwa Małopolskiego z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, wyłącznie w celu umożliwienia przeprowadzenia konkursu Małopolska Szkoła z Pasją zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Dane nie będą udostępniane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji w/w celu.

	………………….....……	.............……………..
	imię i nazwisko	data i czytelny podpis osoby do kontaktu

/proszę wypełnić drukowanymi literami/
* NIEPOTRZENE SKRESLIĆ